Доверенность на представление интересов несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 15 лет, опекаемого либо подопечного лица в медицинском учреждении
г. Новосибирск«__» __________202__г.
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя, усыновителя, опекуна, или попечителя несовершеннолетнего ребенка)
____________года рождения, паспорт ________________________, выдан____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________, код подразделения________________,
являясь законным представителем _________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка, опекаемого, подопечного)
Уполномочиваю:
1) ____________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя несовершеннолетнего ребенка, опекаемого, подопечного по настоящей доверенности)
____________года рождения, паспорт________________________ , выдан___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________, код подразделения_______________ ,
2)____________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О. представителя несовершеннолетнего ребенка, опекаемого, подопечного по настоящей доверенности)
____________года рождения, паспорт________________________ , выдан___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________, код подразделения_______________ ,
3)____________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О. представителя несовершеннолетнего ребенка, опекаемого, подопечного по настоящей доверенности)
____________года рождения, паспорт________________________ , выдан___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________, код подразделения_______________ ,
быть представителем (-ями) моего несовершеннолетнего ребенка* в ООО «Врачебная практика» (ОГРН 1025401494623) по любым вопросам, касающимся оказания ему медицинских услуг, со всеми правами, какие предоставлены законом мне как законному представителю, в том числе права на:
- принятие от моего имени любых и всех решений, касающихся лечения моего несовершеннолетнего ребенка, если мной не оговорены иные условия;
- ознакомление с любой документацией, в том числе с медицинской в полном объеме, получения оригиналов и копии любых документов;
- подписание от моего имени любых документов, необходимых для оказания моему несовершеннолетнему ребенку медицинских услуг, включая, но не ограничиваясь:
- договор на оказание платных медицинских услуг, дополнительные соглашения и приложения к договору, реестры оказанных услуг, а также любые иные документы, оформляемые в процессе исполнения заключенного договора;
- заявлений и согласия, в том числе с правом подписывать от моего имени любые информированные добровольные согласия на оказание моему несовершеннолетнему ребенку медицинских вмешательств, обследований и иных манипуляций, а также подписания отказов от их проведения;
- согласия на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе посредством использования информационных систем) персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, в объеме, необходимом для надлежащего оформления требуемой документации и оказания ему медицинских услуг, а именно: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны, реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья несовершеннолетнего ребенка, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, физиологические, биологические характеристики, позволяющие идентифицировать личность лица (фотографии, отпечатки пальцев, снимки, слепки и пр.) — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
- ознакомление и подписание плана лечения и иных медицинских документов на имя моего несовершеннолетнего ребенка;
- сопровождение на приемах у врачей-специалистов, во время прохождения лабораторно- диагностических исследований и во время иных медицинских манипуляций;
- принятие решений по выбору метода лечения, предложенного врачом, по выбору применяемых для оказания медицинских услуг сопутствующих материалов и медикаментозных препаратов, в том числе анестетиков, предложенных врачом.
Кроме того, я разрешаю производить оплату оказываемых моему несовершеннолетнему ребенку медицинских услуг из моих личных средств.
Я доверяю представителю и осознаю риск неполучения полной или достоверной информации о состоянии ребенка/опекаемого, и принимаю на себя все риски неисполнения или ненадлежащего исполнения выданных врачебных рекомендаций по причине ненадлежащего исполнения поручения доверенным лицом.
Я ознакомлен(а) с тем, что ООО «Врачебная практика» не имеет возможности проверить статус настоящей доверенности и обязуюсь незамедлительно сообщать об отмене поручения по настоящей доверенности по следующим контактным данным:
Телефон:_____________________________________________________________________________________
e-mail:_______________________________________________________________________________________
В связи с оформлением доверенности в простой письменной форме, с целью обеспечения прав несовершеннолетнего ребенка и исключения рисков оформления доверенности не управомоченным лицом, я обязуюсь предоставить ООО «Врачебная практика» копию документа, удостоверяющего мою личность и обеспечить наличие у представителя моего несовершеннолетнего ребенка документов, удостоверяющих личность моего ребенка, а также подтверждающих законность моих прав**
Я уведомлен, что при отсутствии указанных документов, а также при невозможности подтвердить личность представителя моего несовершеннолетнего ребенка, в приеме и оказании услуг будет отказано.
Настоящая доверенность выдана на период:
С_________________________по________________________________________________
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы (передоверены) другим лицам.
Доверитель________________________ ___________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Настоящая доверенность удостоверена мной,___________________________________________
(ФИО, должность сотрудника)
Доверенность подписана гражданином в моем присутствии Дата: ____________***
_______________________________
* Здесь и далее по тесту доверенности категория представляемых включает несовершеннолетних детей в возрасте до 15 лет, а также лиц, находящихся под опекой.
** Для несовершеннолетних, не достигших 14 лет – свидетельство о рождении (в необходимых случаях также документ об установлении опеки) Для несовершеннолетних, достигших 14 лет – паспорт и свидетельство о рождении (в необходимых случаях документ, подтверждающий установление опеки)
*** Подлежит заполнению при оформлении доверенности законным представителем непосредственно в медицинском центре (при удостоверении доверенности работником центра, предъявление в последующем представителем несовершеннолетнего ребенка копии паспорта законного представителя не требуется)
